Перед операцией в обязательном порядке назначаются клинический анализ крови, исследование кариотипа, а также эхокардиограмму, если наличие расщелины у ребенка связано с нарушением работоспособности сердца.
В описании технологии, утвержденной Росздравом, предполагается следующий порядок физикального осмотра: (*примечание ред.)
Клинико-лабораторное исследование для детей и взрослых
Дополнительные методы обследования:
Консультации специалистов:
Дополнительные методы обследования для детей до 16 лет
Необходимое обследование для плановой госпитализации родителей (родственников) по уходу за ребенком в условиях стационара
Хирургическая коррекция деформаций и дефектов верхней губы и носа после первичной операции по поводу односторонней расщелины верхней губы (губы и неба)
В некоторых медицинских центрах врачи проводят предоперационное ортопедическое воздействие на костную часть верхней губы с целью уменьшения ширины расщелины и выравнивания верхнечелюстной дуги. Такого эффекта можно достигнуть с помощью внешних тяговых устройств или пассивных ортодонтических пластинок. Хирургическое соединение губы используется как альтернативный метод предоперационной ортопедии. При этом объединении мягких тканей губы широкая расщелина становится значительно меньше.
Поскольку каждая трещина, по сути, уникальна, то и методика их лечения должна быть индивидуализирована. Миро был одним из первых хирургов, который описал метод восстановления дины верхней губы с помощью небольшого лоскутка кожи, взятого с края расщелины. Однако данный способ не придает средней части губы форму лука Купидона. Чуть позже Ле Месурье описал метод вставки прямоугольного лоскутка кожи с края расщелины в сторону, где нет трещины, для создания искусственного лука Купидона. Теннисоном был представлен метод треугольного лоскутка кожи, направленного на сохранение того же лука Купидона. Рэндалл учел в дальнейшем геометрическую составляющую этого метода и усовершенствовал технику и точность размещения треугольного лоскутка на коже. Подобная техника оставляет на лице неестественный рубец в виде глубокого желобка. Метод треугольного лоскутка не применяется при расщелинах верхней губы переходящих в носовую полость.
В 1955 году, Миллард представил улучшенную технику перемещения ткани, позволившую преодолеть все недостатки прежних методик. На сегодняшний день перемещение и усовершенствованная техника широко применяется при хирургическом лечении односторонних расщелин губы. Такой метод способен сохранить форму губы в виде лука Купидона, а также способствует улучшению симметрии носовой перегородки. Длина губы увеличивается за счет перемещения расщелины медиальной части губы к боковой пластине. При крайней необходимости, делается небольшой надрез для дальнейшего увеличения губы. Латеральная часть губы, образовавшаяся за счет перемещения медиальной части, служит завершающим элементом восстановительной процедуры.
В России признанным специалистом по данному вопросу считается Виссарионов В.А., который защитил в 1982 г. кандидатскую диссертацию на тему «Скользящий» лоскут в реконструктивной хирургии деформаций после хейлопластики по поводу односторонней врожденной расщелины верхней губы», в 1989 г. - докторскую диссертацию на тему «Реконструктивная хейлоринопластика в системе мероприятий по медицинской реабилитации больных с врожденной расщелиной верхней губы». В настоящее время занимает должность генерального директора ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» МЗ РФ.
В основу реконструктивной ринохейлопластики положено перемещение уплощенного крыла носа до уровня со здоровой стороной, используя "Способ хейлоринопластики при односторонней расщелине верхней губы" (В.А.Виссарионов, И.А.Козин, 1981; В.А.Виссарионов, 1982), который предусматривает выкраивание и перемещение на стороне расщелины "скользящего" лоскута в виде расширяющегося кверху внутреннего фрагмента большого хряща крыла носа, покрытого слизистой оболочкой, и участка рубцово-измененной полоски кожи верхней губы. Деформация преддверия носа после хейлоринопластики в свою очередь при симметричном расположении арок крыльных хрящей может проявляться нависанием крыла на стороне дефекта или расширением кожного отдела перегородки носа. Устранение подобных деформаций производится путем выкраивания и перемещения местных тканей в виде лоскутов различной конфигурации.
За 2 недели до операции пациенты не должны принимать препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту и антикоагулянты.
Применение санитарно-гигиенических мероприятий (принять душ, сменить белье), утром в день операции не завтракать.
Хирург выбирает окончательный способ коррекции деформации у данного пациента и информирует его о содержании операции (или его родителей).
Рекомендации пациентам перед операцией:
Односторонняя расщелина губы и неба
Основные принципы лечения односторонней расщелины губы и неба
Лечение круговой мышцы рта
Реконструкция, как и лечение округлой мышцы рта важно для нормального функционирования губ и возможности выворачивания их краев. Неблагоприятным результатом лечения может стать нарушение движения рта, неправильные контуры губ, поджатые губы или заметные выступы на боковой части лица. Методы хирургического вмешательства при реконструкции округлой мышцы рта идентичны тем, что применяются при лечении односторонних расщелин. Однако оптимального способа восстановления нет.
Первичная коррекция носа
Реконструкцию губы и носа проводят во время первой операции. Лечение расщелины в раннем возрасте, а изменение формы носа в подростковом, больше не применяется на практике. Восстановление носовой перегородки и основания является одной из самых сложных пластических операций, которые проводят новорожденным. Основными принципами коррекции носа являются:
Полная двусторонняя расщелина губы и неба
Применение предоперационного ортопедического воздействия может значительно уменьшить выступ межчелюстной кости. Размер резцовой части твердого неба может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка. При неполных трещинах резцовая кость фиксируется на одной или двух верхнечелюстных латеральных выступах. При полных трещинах необходимо восстановить правильное расположение резцовой кости до проведения операции. Этого можно достигнуто с помощью внешних тяговых устройств и пассивных ортодонтических пластинок. Правильного расположения можно достигнуть и путем хирургического соединения краев кожи. В 19 веке, аномальное расположение резцовой кости приводило к нарушениям роста губы.
Техника прямой линии Милларда ушла в прошлое, а техника раздвоенного лоскутка широко применяется при хирургических вмешательствах при лечении у детей патологии двусторонней расщелины губы и неба. Данные методики применяются также при лечении неполных трещин и асимметричных расщелин.
Основные принципы лечения двусторонней расщелины губы и неба
После операции дети находятся в больнице не менее 24 часов. Это связано с необходимостью приема питательных веществ внутривенно. В дальнейшем детей переводят на кормление с помощью мягких поперечных сосок. Линия шва при этом должна оставаться чистой и обрабатываться не менее 3 раз в день, обязательно после кормления, разбавленным раствором перекиси водорода и небольшим количеством мази с антибиотиком. Швы снимают на пятый день после операции, если используются не рассасывающиеся нити. Мягкий ограничитель движения рук устанавливается на 2-3 недели, чтобы избежать повреждения послеоперационных рубцов.
Удаление швов производят до или через несколько дней после выписки. Каждый из пациентов нуждается в долгосрочном послеоперационном уходе. Важно проводить оценку состояния ребенка на различных этапах его жизни. Регулярно врачи наблюдают за развитием речи, языка, слуха, тела пациентов, перенесших пластические операции. Также медики оценивают общее состояние стоматологического здоровья новорожденных. Ортодонтическое воздействие, как и средние, по значимости косметические процедуры, проводят в течение года после хирургического вмешательства. В первую очередь, послеоперационное лечение необходимо пациентов со значительными смещениями медиальной челюстно-лицевой части. При асимметрии носовой полости эстетические операции проводят только в школьном возрасте, а при остеотомии - по завершению роста носовых костей (16-17 лет). За счет снижения уровня самооценки у детей с данным диагнозом в подростковом возрасте могут возникнут эмоциональные расстройства, которые в обязательном порядке должны быть учтены лечащим врачом.
Операциям, проведенным у новорожденных с расщелиной, не свойственны осложнения. Заражение инфекцией через раны при хирургическом вмешательстве крайне редки и лечатся антибактериальной терапией. Зашивание разошедшихся краев шва лучше производить незамедлительно, до начала периода реабилитации.
К возможным последствиям также относят:
Кровоизлияния на коже - сохраняются 3-4 недели.
Отек в зоне операции - нарастает к 4-ым суткам, отек в зоне отслойки разрешается самостоятельно через 3-4 месяца Кровотечение из раны - открытие раны и прижигание (коагуляция) кровеносных сосудов.
Гематома редкое осложнение, профилактикой которого является тщательная остановка кровотечения, ушивание раны без оставления значительных полостей и дренирование раневого пространства.
Некроз краев раны - причинами некроза краев операционной раны являются:
- формирование обширного по площади лоскута с пересечением приводящих микрососудов Нагноение раны - при позднем диагностировании гематомы, некроза мягких тканей, и их причины были недостаточно активно устранены.
Лечение пациентов проводят по общепринятым хирургическим правилам - дренирование очага нагноения, иссечение некротических тканей, общее и местное медикаментозное лечение и др.
Оценкой результативности операции у новорожденных при расщелине губы является симметричность контура губ, равномерное развитие челюстно-лицевой области и психологическое благополучие. Существенные изменения не свойственны подобного рода хирургическим вмешательствам. В тоже время не исключены, а в некоторых случаях необходимы, исправления рубцов. Одним из самых сложных аспектов проведения операции у грудных детей при подобных патологиях является коррекция формы носа. Как правило, для улучшения наружных контуров носа и достижения симметрии требуются повторные операции.
Технология рекомбинантной ДНК является революционной в области обнаружения патологий на молекулярно-генном уровне, однако, четкого понимания основ молекулярного происхождения расщелины пока нет. Исследования показали, что некоторые гены способны вызывать подобную патологию, в том числе трансформирующий фактор роста - альфа, рецептор ретиноевой кислоты – альфа, BCL3 и MSX-1. Научные достижения в области молекулярных технологий способны поднять диагностику и лечение орофациальных трещин на новый уровень.
Полученные экспериментальные данные, о заживании внутриутробных ран без образования шрамов на ранних сроках беременности, вызвали интерес о возможном внутриутробном лечении патологии. Эксперименты на животных показали, что созданная хирургическим путем, расщелина губы и неба заживает без образования рубца. Молекулярное происхождение исчезновения шрамов для ученых остается загадкой и предметом дальнейших исследований. В настоящее время слишком высок риск преждевременных родов и гибели плода, чтобы обосновать внутриутробное хирургическое вмешательство с целью коррекции расщелины.
Спорным остается вопрос о неонатальном восстановлении губы. Сторонники указанной методики утверждают, но еще не могут доказать, что у новорожденных детей больше шансов преодолеть всякого рода психологические барьеры и начать нормальную жизнь среди своих сверстников. При этом хирургические вмешательства на первых днях жизни ребенка может привести к увеличению периоперационных рисков.
Споры сохраняются и относительно предоперационного ортопедического воздействия на костную часть верхней губы и хирургического соединения мягких тканей. Склеивание краев широко применяется при полных односторонних расщелинах. Противники данной методики утверждают, что впоследствии эта процедура приведет к хейлопластике. При этом правильно спланированная и проведенная операция оставляет лишь едва заметный рубец на лице.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Врожденные аномалии (пороки развития) (по МКБ-10 данная патология относится к классу XVII - врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения.
Q36 Расщелина губы
Включено: расщелина губы labium leporinum
Q36.9 Расщелина губы односторонняя
Q37 Расщелина неба и губы
Q37.1 Расщелина твердого неба и губы односторонняя
Q37.3 Расщелина мягкого неба и губы односторонняя
Q37.5 Расщелина твердого и мягкого неба и губы односторонняя
Q37.9 Односторонняя расщелина неба и губы не уточненная
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Общие: артериальная гипертония с наличием в анамнезе гипертонических кризов, со средним риском 2, высоким риском 3, очень высоким риском 4; анемия; инсулинозависимый сахарный диабет; тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей; пороки сердца, ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, стенокардия 1 и 2 функционального класса); инфекционно-аллергическая бронхиальная астма (без длительной ремиссии); тиреотоксический зоб; посттравматическая эпилепсия; острые инфекционные заболевания, респираторные и психические заболевания, злокачественные новообразования на лице и теле, ожирение.
Местные: наличие воспалительных элементов на коже в зоне операции, о. ринит, хейлит. У пациентов с наличием хронических заболеваний, нестабильным состоянием сердечно-сосудистой системы, склонностью к простудным заболеваниям объем вмешательства может быть уменьшен, либо операция может быть перенесена на определенный период для целенаправленной подготовки.
Пациентам, идущим на ринохейлопластику, необходимо знать:
Более чем 50 - летний практический опыт, методические разработки, изобретения, научные труды подтверждают соответствие деятельности отделения современным мировым стандартам. Но необходимо помнить, что хирургия - это не точная наука, и самый авторитетный хирург не может дать 100% гарантию получения желаемого результата лечения.
После ринохейлопластики на верхней губе и в носогубной области остаются рубцы, которые формируются в течение 12 месяцев. Точные характеристики этих рубцов не могут быть четко определены до операции в связи с индивидуальными особенностями процессов рубцевания. Плотные, красные рубцы требуют своевременного обращения к врачу для проведения дополнительного лечения, а иногда - повторной коррекции.
Благодарим за помощь в подготовке статьи д.м.н., пластического хирурга
Комментарии