Информированное добровольное согласие на услугу

Заполните поля и распечатайте документ

Образец информированного добровольного согласия на услугу:

Информированное добровольное согласие на
Я,
(Ф.И.О. гражданина)

г. рождения,

зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на услугу , включенную в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н , для получения первичной медико-санитарной помощи в
(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне известны показания к и противопоказания к ней:

Показания:

Противопоказания:
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

_______________
(подпись)
(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_______________
(подпись)
(Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________________ г.

(дата оформления)
Введите данные о вашей компании (отображаются в шапке документа)