В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в том числе и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников и в соответствии с приказом Комитета здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реанимации", приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2003 N 113 "Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови":
1. Утвердить формы документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения (приложения N 1-8).
2. Директорам государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы, руководителям учреждений государственной системы здравоохранения г. Москвы:
(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)
2.1. Обеспечить использование форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса (приложения N 1-8) в подчиненных лечебно-профилактических учреждениях.
2.2. В случае отказа пациента или его законного представителя от документального оформления частных правовых отношений с лечебно-профилактическим учреждением регистрацию отказа осуществлять путем составления соответствующего акта в установленном порядке заместителем главного врача по медицинской части, заведующим отделением и лечащим врачом.
3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя Департамента А.И. Хрипуна.
(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.08.2012 N 829-р)
Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П. Сельцовский
Приложение N 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
(в ред. распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы
от 27.08.2012 N 829-р)
Главному врачу
_______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения
г. Москвы, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункта 1 статьи 5
Федерального закона от 12.01.1996 N 8 "О погребении и похоронном деле"
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы умершего)
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя
обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения
патологоанатомического вскрытия умершего
___________________________________________________________________________
(место смерти и дата)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае
сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии
патологоанатомического вскрытия.
Я не имею претензий к медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы)
по поводу качества диагностики и лечения.
"___" ________ 201__ г. ___________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
"___" ________ 201__ г. ___________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица
учреждения государственной системы
здравоохранения г. Москвы, дата)
Приложение N 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ОТКАЗ
ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент __________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________,
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)
отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его
течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь
каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.
Пациент
(законный представитель) _________________________________________
(подпись, фамилия, дата)
Врач _____________________________________________________________
(подпись, фамилия, дата)
Приложение N 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ОТКАЗ
ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
На основании статьи 33 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан я, __________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
пациент __________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
(фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________,
пациента) (фамилия, имя, отчество законного представителя,
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)
отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского
вмешательства ____________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения
лечения), а именно: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь
каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.
Пациент (законный представитель) _________________________________
(подпись, фамилия, имя,
отчество, дата)
Лечащий врач _____________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
Приложение N 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
РЕШЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)
БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО
В соответствии со статьями 31 и 34 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан принято решение о
необходимости неотложного медицинского вмешательства (операции)
без согласия больного в его интересах.
Основания:
1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Отсутствие законного представителя больного:
- не достигшего 15-летнего возраста;
- признанного в установленном порядке недееспособным.
Подписи членов консилиума или
дежурного (лечащего) врача _______________________________________
(фамилии, имя, отчество, дата)
Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ _______
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
__________________________________________________________________
Ознакомлен: законный представитель больного ______________________
(подпись, фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы больного, дата)
Приложение N 5
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови.
Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость,
характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в
случае развития которых я согласен(а) на проведение всех нужных
лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания
при отказе от операции переливания крови, ее компонентов и
кровезаменителей.
Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня
вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения
и получил на них исчерпывающие ответы.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а
также об их примерной стоимости.
Я согласен с предложенным планом лечения _____________________
__________________________________________________________________
(подпись пациента, Ф.И.О., дата)
или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению
компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России
от 25.11.2002 N 363) _____________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право
представлять интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
(подпись, Ф.И.О. врача)
__________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
Я не согласен с предложенным планом лечения __________________
(подпись пациента,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., дата)
или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению
компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от
25.11.2002 N 363) ________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право представлять
интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
__________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
Приложение N 6-А
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
(ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей _____________________________________________
(фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности,
связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю
необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).
Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции
(процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может
потребовать дополнительных вмешательств (лечения).
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или
дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на
операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,
полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Пациент __________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
__________________________________________________________________
представлять интересы пациента, дата)
__________________________________________________________________
(подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
__________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, дата)
применяется в соответствии с примерным перечнем диагностических
и лечебных исследований (процедур, манипуляций).
Приложение N 6-Б
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(ПРОЦЕДУР, МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО
ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.
2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).
3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.
4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.
5. Все виды электрокоагуляций.
6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.
7. Подготовка и проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.
8. Плановая электроимпульсная терапия.
9. Велоэргометрия (тредмилметрия).
10. Операционная и пункционная биопсия.
11. Плазмаферез.
12. Гипербарическая оксигенация.
Приложение N 7
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА
Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в _________________________________ отделении,
(наименование отделения)
получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего
заболевания, информацию об альтернативных методах лечения,
консервативном и оперативном лечении, а также установке
имплантата.
Я проинформирован(а) о возможности получения имплантата
бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по
обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.
Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ____________
__________________________________________________________________
приобретенный мной самостоятельно в сторонней организации на
добровольной основе за счет личных средств.
У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по
компенсации затраченных на его приобретение средств.
Прошу установить мне приобретенный мной за счет собственных
средств имплантат.
Пациент __________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его
__________________________________________________________________
родственника или законного представителя, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)
Приложение N 8
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы
от 08.02.2012 N 99)
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
СОГЛАСИЕ
С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
с намеченным мне общим планом обследования и лечения.
Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и
объем планируемого обследования, а также способы его проведения.
Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного
лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными
изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех
или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья,
требующего изменения тактики лечения, а также применением
лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут
быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим
лечащим врачом.
Я уполномочиваю врачей выполнить процедуру или дополнительное
вмешательство в соответствии с общим планом обследования
и лечения.
Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и
лечения. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на
вопросы и имел(а) достаточно времени на принятие решения о
согласии на предложенное мне обследование и лечение.
Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима
могу быть досрочно выписан из лечебно-профилактического
учреждения.
Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения
доверяю своему лечащему врачу ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пациент __________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы пациента)
Дата __________________
