Криотерапия

Дерматологи используют криотерапию с начала прошлого столетия. Скачок в развитии этой методики произошел после изобретения вакуумных колб для хранения жидких веществ – азота, кислорода и водорода. К сороковым годам 20 века жидкий азот стал легкодоступным, а самым распространенным инструментом его использования стал ватный аппликатор. В 1961 году был представлен аппарат для распыления жидкого азота, в конце 60-х появились металлические зонды. К началу 90-х 87% дерматологов уже применяли криотерапию в своей практике. Ее бесспорными преимуществами являются простота использования, низкая стоимость и отличные косметические результаты. Большинство раковых новообразований удаляются хирургическими методиками или с помощью прочих разрушающих процедур, как, например, электросушка или выскабливание. Основные виды поверхностного рака кожи и болезнь Боуэна можно вылечить с помощью криотерапии.

Вероятность рецидива зависит от типа новообразования. При правильном исполнении криотерапия дает рецидив только в 7,5% случаев в течение 5 лет. Этот же показатель для других процедур таков: хирургическое вмешательство – 10,1%, выскабливание и электросушка – 7,7%, лучевая терапия – 8,7%, не одобренные Минздравом методики – 8,7%. Данные приведены из разных источников, поэтому могут быть весьма относительными. Криотерапия наиболее эффективна на четко ограниченных пораженных участках. Возможно, это связано с медленным темпом роста такого типа образований.

В большинстве случаев эффективность криотерапии при лечении рака так же высока, как и при лечении неопасных образований.

Механизм действия

Этот механизм можно условно разделить на 3 фазы: передача тепла, поражение клеток, воспаление.

Передача тепла

Механизм разрушения клеток с помощью криотерапии основан на передаче тепла от кожи в очаг новообразования. Самое популярное криогенное вещество - это жидкий азот, температура кипения которого -196 С°. Степень воздействия зависит от разницы температур кожи и жидкого криогенного вещества.

Методика распыления предполагает нанесение жидкого азота непосредственно на кожу и дальнейшее испарение в ходе передачи тепла. В результате азот закипает почти моментально.

Поражение клеток

Поражение клетки происходит в процессе таяния после заморозки. Межклеточное вещество замерзает при температуре -5-10С°. Преобразование его из жидкого состояния в лед разрушает межклеточные мембраны. Быстрая заморозка и медленное оттаивание – наиболее оптимально для терапии злокачественных новообразований. После быстрого таяния соединительная ткань почти перестает вырабатывать коллаген. Тем не менее, этот метод подходит для лечения келоидов и легких поражений в местах, образование шрамов в которых наиболее вероятно.

В качестве примера разрушения холодом можно рассмотреть размороженный кусок мяса. Выступившая из него жидкость – это и есть межклеточное вещество, приникнувшее на поверхность вследствие разрушения клеточных мембран. Кроме того, низкая температура провоцирует внутриклеточную концентрацию электролитов, что тоже способствует разрушению.

Так, например, кератиноциты полностью уничтожаются при -50С°, а меланоциты при -5С°. Поэтому криотерапия ведет к гиперпигментации у темнокожих пациентов. Злокачественные новообразования обычно подвергают воздействию -50С°, более легкие поражения - -20-25С°.

Воспаление

Последняя стадия криотерапии – это воспаление, обычно проявляется в виде покраснения или отека. Это реакция организма на разрушение клеток. Обширная криотерапия может привести к образованию волдырей.

Методики применения

Изобретено несколько методик. Среди них распыление, аппликационный метод, метод криозондирования и термический метод. Жидкий азот – лучшее и универсальное средство заморозки, благодаря низкой температуре закипания и простоте использования. Существуют аналоги – фреон, двуокись углерода, закись азота – но они не так эффективны в разрушении новообразований из-за более высоких температур кипения.

Перед процедурой обычно берут письменное или устное согласие пациента. Может быть использован местный анестетик, например, однопроцентный лидокаин. Детям анестезия делается в любом случае.

Методика распыления

Это самый распространенный способ, он подходит для большинства неопасных кожных образований и для поверхностных неопластических поражений.

Распыление требует особой внимательности, чтобы не поразить смежные участки кожи. Недавно был представлена техника распыления с помощью конусных насадок, однако из-за своей формы они оптимально подходят для круглых поражений. Для больших образований нечеткой формы требуется серия распылений.

Многоразовые конусы значительно уступают одноразовым насадкам, которые можно вырезать по размеру и форме места поражения. Они позволяют создать концентрированный поток холода и избежать заражения ВИЧ или гепатитом. Одноразовые насадки (выпускаются в диапазоне от 2,5 до 9мм) можно отрезать по необходимому размеру или форме.

Головка насадки подносится к месту лечения на расстояние в 1 сантиметр, после этого через нее подается жидкий азот до образования ледяного шарика. Оператор контролирует его размеры до получения необходимого результата. Цикл последовательных заморозок и оттаиваний может повторяться несколько раз, в зависимости от типа кожного образования.

Пигментация – обычное последствие криотерапии. Это объясняется разрушением чувствительных к температуре меланоцитов, которые отмирают при -5-10С°.

Заиндевение – процесс последовательного легкого замерзания области, окружающей ледяной шарик, обеспечивает лучший косметический эффект и предотвращает образование неровных краев.

Нанесение с помощью стержня

Аппликатор с ватным наконечником опускается в сосуд с жидким азотом и прикладывается к месту поражения. С помощью данной методики невозможно достичь таких же низких температур, как при распылении, поэтому этот способ подходит только для небольших образований.

Одна и та же доза жидкого азота может быть использована только для одного пациента: аденовирус не подвержен разрушению в низких температурах.

Криозонд

Разработано множество металлических зондов для аппликаций жидкого азота. Благодаря своей высокой проводимости, обычно используется медь.

На кожное образование наносится тонкий слой белого вазелина, после чего производится прижигание зондом. Однако такая процедура считается весь сложной и длительной.

Термический метод

Для лечения серьезных новообразований может быть использован зонд, снабженный термометром со шкалой до -75С°. В кожное образование вводится местный анестетик, а затем температурный зонд. Обычно для аппликации используется металлическая или стироловая игла, по которой подается жидкий азот. Его вводят в место поражения, пока термометр не покажет -50-60С°. По необходимости эти манипуляции повторяют.

Клиническое применение

С помощью жидкого азота лечится множество заболеваний. В зависимости от типа ткани, образующего новообразование, используется различное количество циклов заморозки и оттаивания. Для множества поражений кожи криотерапия не является единственным методом лечения, однако в некоторых случаях эта методика остается оптимальной, как, например, для старческого и себорейного кератоза или бородавок. Приведенные ниже данные могут меняться в зависимости от температуры кожи, кровоснабжения обрабатываемого участка, его пигментации и методики терапии.

Пигментация, или меланоз: сеансы неглубокой заморозки с перерывом в 4-6 недель. Более привычными средствами для лечения меланоза являются отбеливающие, солнцезащитные средства и химические пилинги.

Первичный каплевидный гипомеланоз: одно пятисекундное замораживание с обширным заиндевением с перерывом в 4-6 недель.

Веснушки: один 5-10 секундный сеанс заморозки с заиндевением. Обычно достаточно одной процедуры.

Традиционно криотерапия не рекомендуется к применению на родинках, по крайней мере, должен быть произведен предварительный анализ.

Саркома Капоши: 2 тридцатисекундных сеанса заморозки области поражения и 3мм за его пределами каждые 4 недели.

Сосудистые пятна: десятисекундная заморозка поражения и 1мм за его пределами. Обычно достаточно одной процедуры.

Старческая гемангиома: десятисекундная заморозка поражения и 1мм за его пределами.

Артериальная гемангиома: два тридцатисекундных сеанса заморозки поражения и 1мм вокруг.

Для устранения сосудистых пороков обычно достаточно одной десятисекундной заморозки.

Чтобы избавиться от расширенных пор и послеугревых шрамов достаточно десятисекундной заморозки.

Млечные пятна: 5-10 секунд заморозки.

Папиллома и кератоз: десятисекундная заморозка.

Келоиды: 15-30 секунда заморозки. Такая терапия может быть очень болезненной. Обычно используют другие методики, например, трансдермальные кортикостероидные инъекции.

Винный нос: 2 последовательных цикла заморозки и оттаивания всей поверхности носа с интервалом в 4 недели.

Старческий кератоз: время терапии сильно варьируется в зависимости от температуры кожи и глубины поражения. Обычно лучшие результаты дает совмещение криотерапии и традиционных методик.

Бородавки: обычно устраняются двумя циклами из 15-30 секунд заморозки, в зависимости от размера. Однако считается, что удаление бородавок с помощью клейкой ленты намного дешевле и эффективней.

В ходе одного исследования 74 детям с заболеванием контагиозным моллюском проводили лечение с помощью криотерапии и пятипроцентного крема Имиквода. Криотерапия давала более скорый результат, но сопровождалась побочными эффектами – образованием волдырей, пигментных пятен, болью и шрамами. Иквимод действовал намного медленнее, однако не имел последствий. Предполагается, что для легких поражений он подходит намного лучше, криотерапия же рекомендуется для серьезных новообразований.

Кроме того, криотерапия рекомендуется для удаления родимых пятен. Обычно эффект достигается через 2 сеанса 10-15 секундного распыления. У десяти пациентов результат без шрамов был получен после 2-5 процедур. У одного из них после через 8 месяцев произошел рецидив, а у другого шрамы все-таки образовались, но полностью рассосались через полгода.

Лобомикоз обычно лечат хирургическими методами. Однако в случае множественных поражений отличный эффект дает криотерапия в сочетании с приемом итраконазола. Исследования показывают, что оптимальным является 5 процедур двухминутной заморозки и шестимесячного приема итраконазола.

Осложнения

Как и при любом лечении, могут возникнуть осложнения, носящие острый, отложенный, долговременный или постоянный характер.

К острым относят мигрени, боли и волдыри.

Отложенные осложнения – это кровотечения, инфекции и образование зернистых тканей.

Долговременные осложнения: млечные пятна, гиперпигментация, потеря чувствительности.

А к постоянным относят облысение, слабость, келоиды, шрамы, выворот века.

Противопоказания

Противопоказания делят на две группы: относительные и абсолютные.

Относительные – это непереносимость холода или аллергические реакции на него, криоглобулинемия, гангреноидная пиодермия и гангрена.

Абсолютно противопоказано применение криотерапии в области возле глаз.

Заключение

Криотерапия – простой и безопасный способ устранения многих неопасных и злокачественных кожных образований.

При обращении за такими процедурами стоит учитывать возможные побочные эффекты, например, гиперпигментацию.

Чтобы избавиться от новообразований недостаточно одной процедуры.

Источник: emedicine.medscape.com