В 1930-е годы нефтяной магнат Джон Рокфеллер, долгие годы страдавший от псориаза, осложненного псориатическим артритом, заявил, что выплатит личную Нобелевскую премию в 1 млн долларов тому, кто найдет средство, полностью исцеляющее от этого недуга. С тех пор на эту сумму наросли баснословные проценты, так что первооткрыватель «жизни без псориаза» станет очень богатым человеком.
В наши дни уже можно добиться долгой и стойкой ремиссии и вернуться к полноценной жизни.
Псориаз – хроническое неинфекционное рецидивирующее аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением кожного покрова, волосистой части головы и ногтей, относящееся к группе дерматозов.
На протяжении многих лет псориаз характеризовался определенными гистологическими изменениями. Более поздние иммунологические исследования привели к новому определению заболевания на основе геномной функции и анализа экспрессии генов. В результате стимуляции Т-клеток (CD4+ и CD8+ лимфоцитов), связанных с врожденным и приобретенным иммунитетом, псориаз стал рассматриваться как хроническое воспаление.
При исследовании патогенеза псориаза получены результаты, аналогичные тем, которые были выявлены при ревматоидном артрите и болезни Крона. Учитывая иммуноопосредованную воспалительную природу этих заболеваний, стало очевидным, что она характеризовалась высокой концентрацией ФНО-α (фактор некроза опухоли –α) и ИЛ-1 (интерлейкин-1) в местах поражений. Это открытие привело к гипотезе, что препараты, способные блокировать ФНО-α, могут также применяться в лечении псориаза, хотя на момент этого открытия возможностей для оценки всех рисков от такой терапии не было.
Чтобы это сделать, нужно было узнать больше о функциях этого цитокина и тех лимфотоксинов, которые, как считается, оказывают существенное влияние на нормальную кожу и на кожу, пораженную псориазом.
Долгое время «золотым стандартом» в системном лечении псориаза оставались небиологические иммуносупрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин). Однако спектр побочных эффектов данных препаратов в ряде случаев исключает возможность их применения. Новое поколение лекарств, а именно генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – моноклональные антитела – позволили иначе взглянуть на лечение иммуноассоциированных заболеваний. Появились селективные препараты, способные избирательно ингибировать самые принципиальные звенья иммунопатогенетического каскада у больных псориазом.
Цели терапии (ГИБП):
уменьшение клинических проявлений заболевания;
уменьшение частоты рецидивов заболевания;
устранение патологических субъективных ощущений;
улучшение качества жизни больного;
снижение риска развития коморбидных заболеваний.
В таблице 1 приведены известные на сегодняшний день биологические препараты для лечения среднетяжелых форм псориаза.
Таблица 1.
Современные биологические препараты, применяемые в лечении псориаза
| Название | Лечение |
| Ингибиторы ФНО-α | |
| Адалимумаб | 80 мг подкожно в неделю, 40 мг подкожно раз в 2 недели после основного лечения. |
| Этарнецепт | 50 мг подкожно 2 раза в неделю в течение 3 месяцев, 50 мг в неделю после основного лечения. |
| Инфликсимаб | 5 мг/кг в неделю 0,2 и 6 каждые 8 недель после основного лечения. |
| Ингибиторы ИЛ-17 | |
| Иксекизумаб
| 160 мг, затем 80 мг каждые 2 недели 6 раз, затем 80 мг каждые 4 нед.
|
| Секукинумаб | 300 мг 1/нед х 4, затем 1/4 нед.
|
| Антитела к ИЛ-12 / ИЛ-23 | |
| Устекинумаб | 45 мг (масса<100 кг) или 90 мг (вес>100 кг) подкожно в неделю 0 и 4, а затем 45 мг или 90 мг каждые 12 недель. |
У большинства пациентов, получавших препараты, такие как адалимумаб или инфликсимаб, по крайней мере в 75 % случаев, наблюдалось улучшение клинической картины и тяжести псориаза. Кроме того, по данным Mease P. и соавт., у 34–49 % пациентов, получавших этанерцепт, индекс распространенности и тяжести псориаза PASI (PASI – Psoriasis Area and Severity Index) уже на 12-й неделе после начала лечения существенно снизился.
Однако при применении генно-инженерных препаратов существуют некоторые аспекты, связанные с безопасностью. В ряде исследований встречается повышенный риск развития немеланомного рака кожи у пациентов, применяющих местно блокаторы ФНО-α. Устекинумаб является биологическим препаратом, это моноклональное антитело, спектром действия которого является не ФНО-α, а субъединица р40, разделяющая ИЛ-23 и ИЛ-12. Таким образом, устекинумаб может ингибировать развитие Th17 и Th1 иммунных ответов. Более чем 65 % пациентов, получавших терапию устекинумабом, показали высокие результаты по индексу тяжести PASI на 12-й неделе начала лечения. Отмечается, что при терапии данным препаратом могут наблюдаться инфекции, злокачественные опухоли и различные сердечно-сосудистые патологии, однако до сих пор нет исследований, это подтверждающих. Следует отметить, что эффективность нейтрализации ФНО-α или ИЛ-12 / ИЛ-23p40 при псориазе, а также их различных внутриклеточных механизмов, тесно связаны с иммунопатогенезом заболевания.
В некоторых странах для лечения псориаза используются сложные эфиры фумаровой кислоты, действуя на иммунный ответ и подавляя провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-12 и ИЛ-23. Однако пациентам с лимфопенией данный препарат лучше не назначать из-за возможных нежелательных побочных реакций.
Пациентам с пустулезным псориазом можно применять ретиноиды, т. к. препарат (ингибитор ИЛ-36, который играет ведущую роль в патогенезе данного вида псориаза) находится на стадии клинических испытаний.
Для лечения псориаза применяются и препараты, являющиеся блокаторами ИЛ-17 и ИЛ-17А. Моноклональные антитела иксекизумаб и секукинумаб воздействуют на ИЛ-17A, в то время как бродалумаб блокирует ИЛ-17-рецептор ИЛ-17RA. Эффективность данных препаратов при лечении псориаза является весьма впечатляющей. В различных клинических исследованиях показаны высокие результаты по индексу PASI у более чем 70 % пациентов.
Современные биопрепараты оказали «содействие» в поиске новых препаратов для целевой эффективной терапии при псориазе, даже для тех пациентов, которые не реагируют на традиционные методы лечения. В последнее время наблюдается тенденция применения препаратов, которые связаны с внутриклеточным метаболизмом. Как уже указывалось выше, одним из таких подходов является использование одного простого соединения, полученного из сложных эфиров фумаровой кислоты. Диметил фумарат считается важным активным соединением среди эфиров фумаровой кислоты и был испытан в лечении псориаза и других воспалительных заболеваний. Диметил фумарат воздействует на ядерный фактор каппа В (NFkB), ингибирует экспрессию ИЛ-12 и ИЛ-23.
Следующим препаратом, влияющим на внутриклеточные процессы, является ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа (PDE4) апремиласт. Отмечено, что он уменьшает высвобождение провоспалительных цитокинов (например, ИЛ-12, ИЛ-23 и ФНО-α) и индуцирует противовоспалительные цитокины, такие как ИЛ-10.
Последние данные показывают, что лечение апремиластом значительно улучшает течение псориаза. Наиболее частые побочные эффекты: диарея, головная боль, слабость, назофарингит.
Отмечена клиническая эффективность и безопасность при псориазе блокаторов JAK-киназы. Это небольшие молекулы, которые ингибируют сигнал трансдукции I и II типов рецепторов цитокинов (рецепторы ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-22, ИЛ-23, ИФН-γ и другие).
Одним из передовых блокаторов киназ (JAK-рецепторов) является тофацитиниб, который с недавних пор одобрен для применения и в Российской Федерации. Первые применения демонстрируют положительные результаты в отношении индекса PASI.
Таким образом, мы находимся в том положении, когда можем предложить пациентам различные виды системной терапии при разнообразном течении псориаза, которые созданы во многих странах. Сегодня продолжается глубокое всестороннее изучение вопросов безопасности и эффективности лечения, включая возможные комбинации вновь синтезированных препаратов.
